Sammendrag

Ukom mottok en bekymringsmelding fra foreldrene i forbindelse med at det 20 måneder gamle barnet deres døde av hjernehinnebetennelse i januar 2019.

Vi besluttet å undersøke denne alvorlige hendelsen. Arbeidet startet med å innhente relevant informasjon fra foreldre, legevakt, legekontor, ambulansetjenesten, AMK, sykehus, Fylkesmannen og politiet. Deretter gjennomførte vi samtale med foreldrene. Over 60 helsepersonell hadde hatt direkte eller indirekte kontakt med barnet og foreldrene, og vi intervjuet 19 av disse. Gjennomgang av innhentet informasjon ga grunnlag for en kartlegging av hendelsesforløpet.

I løpet av et fire dager langt sykdomsforløp, var barnet innom flere behandlingsledd inkludert legevakt, fastlegekontor, ambulansetjenesten, lokalsykehus og universitetssykehus. Da vi gjennomgikk sykehistorien, fikk vi inntrykk av at barnet hadde en virusinfeksjon de første dagene, og at det oppstod en forverring fra kvelden den tredje dagen. Barnet døde på universitetssykehuset den fjerde dagen. Obduksjonen konkluderte med at døden var forårsaket av hjernehinnebetennelse med pneumokokker, og at disse bakteriene trolig hadde spredd seg fra en infeksjon i luftveiene.

Akutt febersykdom hos barn er en svært vanlig problemstilling i helsetjenesten i Norge. Den vanligste årsaken til feber er ufarlige virusinfeksjoner, men feber kan også være uttrykk for en bakteriell infeksjon som trenger rask behandling. Det er viktig å identifisere barn med alvorlig infeksjon slik at behandling kan startes så tidlig som mulig. Allmenntilstand inngår som et viktig element i vurderingen av alvorlighetsgrad, men kan være svært vanskelig å bedømme - særlig hos de minste barna.

Foreldre kjenner barnet sitt best og er en viktig ressurs når helsepersonell skal vurdere hvor alvorlig tilstanden er. Dersom foreldre i større grad gjøres kjent med spesifikke faresignaler, vil deres helsekompetanse styrkes. Dette vil kunne legge til rette for bedre kommunikasjon og samhandling mellom foreldre og helsetjenesten.

Ut fra den aktuelle hendelsen har Ukom identifisert flere læringspunkter:

  • Ukom anbefaler at nasjonale fagmiljøer utarbeider en mer enhetlig forståelse av hvordan allmenntilstand skal beskrives og vurderes. Dette kan være med på å bidra til å styrke tidlig diagnostikk og behandling av akutt barn med feber.
  • Sykdomsbildet ved hjernehinnebetennelse hos barn er sammensatt, og forekomsten har endret seg over tid. Har forståelsen av dette i tilstrekkelig grad nådd helsepersonell som jobber med syke barn?
  • Ukom anbefaler at beslutningsstøtteverktøyene som brukes på legevaktsentraler har tydelig informasjon til foreldre om faresignaler hos barn med feber.
  • Ukom anbefaler at kvalitetssikret informasjon om håndtering av og faresignaler hos febersyke barn, gjøres bedre tilgjengelig for foreldre.
  • Ukom anbefaler at det gjennom hele akuttkjeden utarbeides egne standarder og rutiner for dokumentasjon av foreldres observasjoner og vurderinger av barn.

 

Til toppen


Illustrasjonsfoto: Unsplash (Aditya Romansa)