Psykisk helsevern, Voksne, Legemiddel

Undersøker dødsfall etter forgiftning av antipsykotiske legemidler

Status

Pågående

Saksnummer

02-2019

Last ned rapport

 

Ukom startet i oktober en undersøkelse på bakgrunn av at en pasient ble funnet død på en psykiatrisk sykehusavdeling.

Obduksjonsrapporten viste forgiftning knyttet til bruk av antipsykotiske legemidler.

Pasienten var diagnostisert med en lett utviklingshemming.

Akutt psykose stiller behandlingsapparatet overfor mange vanskelige avveiinger og utfordringer.

I Ukom vil vi undersøke om vi kan finne faktorer som er viktige for å trygge behandlingen og omsorgen for særlig sårbare pasienter med akutt psykose.

Tidslinje

12
feb

Utarbeidelse av rapport

Obduksjonsrapporten viste at pasienten døde av forgiftning med antipsykotiske legemidler. Hendelsesforløpet er kartlagt. I undersøkelsen har vi hatt samtaler med pasientens etterlatte, behandlende helsepersonell samt ledelsen ved sykehuset.

Omfattende dokumentasjon

Vi har også gått igjennom en omfattende skriftlig dokumentasjon. Et viktig tema er hva som skal til for å gi pasienter tilstrekkelig trygghet under opphold på en akuttpsykiatrisk skjermingsavdeling.

I forbindelse med våre funn, har vi hatt dialog med fageksperter. Vi har også vært i kontakt med Sivilombudsmannens forebyggingsenhet, som i sin rapport om skjerming i psykisk helsevern fra 2018 peker på mange forhold som berører vår undersøkelse.

Drøfter funn med våre bidragsytere

Undersøkelsen går nå inn i en fase der vi drøfter funn, anbefalinger og læringspunkter med alle som har bidratt i undersøkelsen. I dette arbeidet er vi også i dialog med viktige fagmiljø, pasient- og brukerorganisasjoner og helsemyndigheter.