.JPG.jpg "Indre skjermingsenhet balkong (2)")
Vår undersøkelse ble iverksatt på bakgrunn av et varsel om en alvorlig hendelse, der en ung kvinne på morgenen ble funnet livløs i sitt pasientrom på en akuttpost i psykisk helsevern. Gjenoppliving lyktes ikke. Obduksjonsrapporten konkluderte med antatt legemiddelforgiftning. Denne er trolig forårsaket av en kombinasjon av flere medikamenter. Formålet med undersøkelsen er å utrede og vurdere hvilke forhold som bidro til dette utfallet og hvordan lignende hendelser kan forebygges.
Undersøkelsen er basert på intervjuer med et utvalg av leger, sykepleiere og annet helsepersonell som var involvert i behandlingen pasienten fikk under innleggelsen. Det er også gjennomført intervjuer med kontrollkommisjonen og flere av pasientens etterlatte. Tidsrammen for hvert intervju var to timer.
I ettertid ble sykehusledelsen intervjuet om utvalgte tema som kom fram under de første intervjuene.
Følgende tema danner hovedkapitlene for denne rapporten:
- Fysiske forhold ved skjermingen
- Antall leger og miljøpersonell som var involvert
- Miljøbehandlingen pasienten fikk
- Pasientens utviklingshemming
- Legemiddelbehandlingen
- Obduksjonsrapporten
Ukom har også basert seg på psykiatrisk journal og andre dokumenter i saken.
Informantenes profesjon, faglige bakgrunn og rolle framgår der det er nødvendig for innholdet. Ansattes identitet framgår følgelig ikke.
Vi har avgrenset undersøkelsen til å handle om hvilke risikofaktorer som kan ha medvirket til at pasienten fikk så mange legemidler i kroppen under oppholdet på skjermingsenheten på akuttposten. Det betyr at undersøkelsen vår blant annet ikke har sett på hvorfor hun ble så syk at hun ble innlagt og heller ikke hvorfor skjerming ble iverksatt. Rapporten belyser i hovedsak de siste ni dagene av hennes liv. Før pasienten kom til akuttposten, var hun tre dager på en mottakspost. Pasientens sykehusopphold strakk seg over til sammen 12 dager.
Rapporten er skrevet i en fortellende form, tett på informantenes erfaringer. Når noe klassifiseres som funn i vår rapport, vil det bygge på informasjon der flere kilder har sammenfallende beskrivelser, eller der utsagn understøttes av innhentede dokumenter.
Våre funn er analysert i AcciMap, men i rapporten er disse framstilt i en fortellende form. For mer detaljert redegjørelse for metode, se Metode- og analysebeskrivelse.
I denne undersøkelsen har vi benyttet kompetanse innen pasientsikkerhetsarbeid, sykepleie, vernepleie, forbedringskunnskap, administrasjon- og organisasjonsvitenskap samt spesialistkompetanse innen psykiatri, kardiologi og allmennmedisin.
Rapportens målgrupper er medarbeidere, ledere og beslutningstakere i helse- og omsorgstjenesten, samt pasienter, brukere og pårørende innen psykisk helsevern. Der det er behov for forklaringer av begreper eller terminologi, er det benyttet tekstbokser.
